Objetivo
Este documento es un modelo de liberación de responsabilidad que cada uno de los estudiantes firmará para poder realizar actividades riesgosas. Para poder emplearlo, hay que reemplazar XXXNombreActividadXXX por el nombre de la actividad a realizar.
XXXNombreActividadXXX
Formulario de Inscripción y Liberación de Responsabilidad
Por favor, complete con letra de imprenta
- Nombre: ....................
- Sexo: Masculino / Femenino
- Fecha de nacimiento: ....................
- Dirección: ....................
- Ciudad/Estado/Código Postal: .................... / .................... / ....................
- Teléfonos: ....................
- Contacto de emergencia (nombre y teléfono): ....................
- Yo, (nombre del participante) ...................., por la presente certifico que estoy en buen estado de salud física y mental y que nunca he sido declarado(a) médicamente no elegible para competiciones atléticas.
- Responder durante toda la actividad a las indicaciones de los organizadores.
- Certifico, además, que no he tenido condiciones médicas o lesiones preexistentes, incluyendo pero no limitadas al asma inducida por el ejercicio, enfermedad cardio-pulmonar (pulmón), deficiencias orgánicas anormales y lesiones a la cabeza y cuello, las cuales pueden limitar mis habilidades para la actividad XXXNombreActividadXXX.
- Entiendo que la participación en la actividad XXXNombreActividadXXX requiere la aceptación de riesgo. Al firmar esta Liberación de Responsabilidad, libero de responsabilidad a los organizadores, patrocinadores, y a todas las otras personas y entidades asociadas con la actividad XXXNombreActividadXXX.
- Libero expresamente a los organizadores, patrocinadores, y a todas las otras personas y entidades asociadas con la actividad XXXNombreActividadXXX, de cualquier reclamo o pleito propio o por parte de mi familia, del estado, o de mis herederos, derivados de mi inscripción y participación en esta actividad, tanto durante el transcurso del mismo, como después de finalizada la misma.
- En consideración a ser aceptado para inscribirme en la actividad XXXNombreActividadXXX, por el presente asumo personalmente todo riesgo relacionado con la misma, por todo perjuicio lesión o daño, lesiones o muerte que pueda ocurrirme, incluyendo todos los riegos relacionados con el mismo, tanto los predecibles como los impredecibles.
- Además, por medio de este documento doy mi autorización total a toda persona indicada anteriormente para transportarme bajo solicitud a y de las localidades asociadas con la actividad XXXNombreActividadXXX y usar al(los) participante(s) para fotografías en cinta de video, publicaciones, películas, grabaciones u otros eventos relacionados.
- Entiendo que el cuidado de emergencia será provisto al(los) participante(s), en el caso de una lesión o enfermedad, durante la actividad XXXNombreActividadXXX y por el presente documento autorizo dicho cuidado médico de emergencia si fuera necesario.
- He leído y entiendo completamente la información anterior, la cual certifico apruebo, aseverando que toda inscripción y autorización de información es verdadera. Además, doy mi consentimiento para los términos de Liberación de Responsabilidad y Autorización y certifico que soy mayor de edad y tengo la autoridad para ratificar y firmar el presente documento.
- Entiendo que los términos aquí expresados son contractuales, y no un mero enunciado. Y firmo este documento por mi propia voluntad. Declaro que mi familia conoce mis actividades y el texto íntegro del presente.
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Firma del Participante y Fecha